值班落坑4:“变形记”-昏迷的老妪?
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急诊故事“变形记”-昏迷的老妪?
临床实战:山西省大同市 齐达内2
文案编辑:离床医学 啰嗦
周六,我在急诊抢救室值白班。
中午13:00许,一老妪突至,面色苍白,昏迷不醒,压眶毫无反应,瞳孔直径2.0mm,对光反射迟钝,血压100/70mmHg,脉搏83次/分,呼吸15次/分,血氧饱和度90%,院前测血糖4.5mmol/L,院前医师已注射高糖一支(50%葡萄糖,20ml),所输液体亦是葡萄糖。
立即吸氧、监护、做心电图,一边询问发病情况,一边查体。
一中年保姆道:“老人今晨起床后,言语行动一切如常,早餐前注射胰岛素18单位,七点半少量进餐,餐后服药,八点即呼之不应,至午间吃饭无法唤醒。”此阿姨年近不惑,面目和详,言谈举止甚得体。
其子年近花甲,白发苍苍,亦补充道:“我妈患有多年糖尿病,规律注射诺和灵30R治疗,也有抑郁症数年,口服三种药物控制,长期失眠,近期吃饭不好。”
药物性低血糖: |
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降糖药物使用导致低血糖事件主要见于胰岛素、磺脲类、中药类、格列奈类、噻唑烷二酮类药物。 双胍类及α葡萄糖苷酶抑制剂类单独使用一般不会发生低血糖。 二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和GLP-1受体激动剂等导致低血糖事件的发生率低。 |
分诊护士再测指尖血糖:4.6mmol/L,心电图示心房颤动,查体心肺无异常发现,双侧巴彬斯基征可疑阳性。
我心中按照思忖:“《内科学》明示:血糖低于3.2mmol/L为低血糖症,严重可致昏迷,此患者血糖4.6mmol/L高于3.2mmol/L,可排除低血糖昏迷,也可除外糖尿病酮症及高渗性昏迷之情况。同住的保姆无头痛等症状,可排除一氧化碳中毒。莫非为抑郁药服用过量,抑或是安眠药过量?或者…是…脑卒中?”心中疑惑不定。
低血糖的诊断标准: |
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对非糖尿病患者来说,低血糖症的诊断标准为血糖<2.8 mmol/L。 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖。 |
再询问白发老翁,否认过量服药,言辞甚为坚决。却又道:“上月母亲曾现类似昏迷症状,当时急诊救治,血糖1.2mmol/L,静脉注射数几只葡萄糖,旋即苏醒,醒后测血糖为12点儿多…”
“噢!”我心中依旧疑惑,嘱护士再注射一支高糖(20ml),继续输注5%葡萄糖注射液。
低血糖的诊断检查: |
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临床低血糖是指血浆(或血清)葡萄糖浓度低至足以产生包括大脑功能受损在内的症状及(或)体征。 低血糖的临床表现没有特异性,不能单凭一次血糖浓度即诊断低血糖,而且这也有可能是人为假象。 因此,应当通过Whipple三联症来确定低血糖的诊断,这样做的最大好处是提高证据的可靠性。 |
健康人出现低血糖症状时的平均血糖浓度约为55mg/dl(3.0mmol/L) ,但在反复发生低血糖的患者中,这一阈值更低。 而且,虽餐后动静脉血糖的浓度差对临床没有什么影响,但肘前静脉的血糖浓度要比动脉血糖(与维持大脑糖代谢有关)低三分之一,因此时胰岛素大量分泌,血液流经前臂时大量葡萄糖被组织摄取。由于大脑还有其它能源(特别是酮体)可供使用,因而健康人(尤其是妇女和儿童)在较长时间禁食后 ,血糖浓度可降低,但不会出现症状和体征。 由于上述原因,不能用一次的血糖值来确定低血糖诊断。 |
半小时后,查看头颅CT影像:无脑出血,亦无脑梗死,更无脑肿瘤!血气分析没有特殊发现,碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白无异常,排除了一氧化碳中毒和亚硝酸盐中毒。血常规示白细胞偏高,血红蛋白70g/L,贫血挺严重,但也不至于昏迷!肾功能示:肌酐260umol/L,血钾2.2mmol/L,血钠141mmol/L,血氯110mmol/L,血糖5.4mmol/L,尽管血钾很低是个重要问题,依然解释不了昏迷之原因;肌酐异常,家属却说平时肌酐就这水平,不足为奇!
心中焦急,于床边又仔细询问,“家中有无安眠药?抗抑郁药是哪几种?到底什么时间服的药?服了多少?”之类的言语,几乎是刨根问底,终究一无所获。
忽然,美女助手康医生惊呼道:“齐老师,此病人凝血指标严重异常!”
我察看时,只见APTT、PT、INR均有所升高,莫非和肝性脑病有关(我们急诊科无法查肝功能),再一看,Fbg也是略有升高,马上又排除了自己的想法。再问家属,患者有心房颤动,长期口服达比加群,凝血异常为药物所致,自不待言。
“莫非是镇静安眠药中毒?”我和康大夫暗自商量,最终决定静推氟马西尼(苯二氮卓类安眠药之特异性解毒剂)试一试,结果依然是大失所望,患者毫无反应。
这中间,家属说病人的右腿自己动了一下,我再到床边看时,老人依旧是昏迷不醒。
家人甚至提出:老人是不是故意不睁眼,在强烈装病?马上被我们否决。
患者入院已逾一小时,除了昏迷,生命体征还算稳定,但是却是无法明确诊断。
下意识,我又让护士测了一次指尖血糖,5.6mmol/L,我的心中不禁灵机一动,老人早饭吃得少、胰岛素量没变、注射了葡萄糖后血糖也升高不明显啊!说明胰岛素在持续起作用。
低血糖的诊治流程
突然,脑海中闪过一个念头:个体差异!?
我立即让护士又注射了50%葡萄糖40ml(高糖两支),几分钟后,老人睁开了眼睛,手脚也动了起来,哼哼唧唧地要说话,大家都是欣喜异常。
居然是个变了形的“低血糖昏迷”!
真是“众里寻他千百度。蓦然回首,那人却在,灯火阑珊处!”
白班结束了,有些疲惫,心中却自得其乐。
晚饭后,随手打开手机,竟然看到了宋代大诗人陆游的一首诗《冬夜读书示子聿》,感同身受,和大家一起欣赏:
古人学问无遗力,少壮工夫老始成。
纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。
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